Demande de dossier médical
 

La demande de communication du dossier patient peut être effectuée par :

• Le malade avec justificatif d’identité.
• Les ayants droit en cas de décès avec justificatif d’ayant droit.
• La personne ayant l’autorité parentale (pour les mineurs).
• Le tuteur.
• Le médecin désigné comme intermédiaire.

Vous pouvez consulter le dossier médical sur place, faire une demande par mail avec le formulaire ci-dessous ou faire la demande par courrier à l'adresse suivante :

CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS
Direction Générale
30 Rue du Docteur Alexander Fléming
BP 105
59393 WATTRELOS CEDEX

PIECES A FOURNIR (OBLIGATOIRE) :

Si le dossier médical demandé est celui du demandeur :

• Photocopie de la carte d’identité (recto-verso)

Si le demandeur est un ayant droit : (héritier, conjoint survivant, légataire universel ou à titre universel)
 

• Photocopie de la carte d’identité (recto-verso)
• Livret de famille

Si le demandeur est un parent (dans le cas de demande de dossier d’un mineur)
 

• Livret de famille
• Ordonnance, jugement ou arrêt rendu en cas de divorce
• Extrait de naissance (si l’enfant a été reconnu avant l’âge d’un an)
• Jugement ou arrêté rendu d’autorité parentale le cas échéant

Si le demandeur est le tuteur
 

• Jugement ou arrêté rendu de tutelle

INFORMATIONS :

La consultation sur place du dossier est possible. Le Centre Hospitalier de Wattrelos vous propose dans ce cas un accompagnement médical afin de faciliter la lecture du dossier et d’apporter tout renseignement nécessaire.

ATTENTION : toute information contenue dans le dossier médical, même si elle vous est communiquée, reste strictement confidentielle, notamment vis-à-vis des tiers (proches, assurances,….).

Lors d’un envoi postal, sont facturés au demandeur :
 

• Le nombre de photocopies réalisées : le coût d’une photocopie format A4, impression noir et blanc est de 0,18€ l’unité (coût de reproduction, incluant le coût du support, le coût d’amortissement et de fonctionnement du matériel utilisé, plafonné par l’arrêté du 1er octobre 2001 relatif aux conditions de fixation et de détermination du montant des frais de copie d'un document administratif)
• L’envoi en recommandé avec accusé réception selon le tarif en vigueur et le poids du courrier